Solicitud de Estancias y Estadías

Paso 1: Datos del Alumno

Fecha:

Apellidos y Nombre(s) *

Escriba primero sus apellidos y después su(s) nombre(s)

Matrícula *

Email

Teléfono

Celular

Carrera *

Grupo

Número de Servicio Médico

Institución Médica

Selecciona el tipo de proceso que vas a cursar en esta solicitud.

Estancia 1 Estancia 2 Estadía Estadía 1 Estadía 2

Escribe los datos principales del lugar donde planeas realizar tus actividades.

Nombre de la Empresa / Institución

Domicilio de la Empresa:

Calle

Número

C.P.

Colonia / Localidad

Ciudad

Municipio

Estado

Actividades que desea realizar:

Redacta al menos 3 actividades generales relacionadas con el perfil de tu carrera.

Declara si ya has sido admitido por el organismo receptor.

¿Cuenta con la aceptación? * Sí NO

	SOLICITUD DE ESTADÍA	F-01